Пороки сердца

Символично охарактеризовать этой болезнью сердце человека, у которого заметно отсутствуют такие душевные качества, как сочувствие, понимание, сердечность. Физические же пороки сердца имеют анатомическую питательную среду. Они включают различные изменения строения сердца — врожденные или приобретенные, которые наносят ущерб регулярной сердечной деятельности. Их причинами могут быть дефекты развития сердца, изменения, вызванные воспалительными процессами (ревматизм!), обызвествление и т.д. Общим для всех пороков является то, что в результате нарушается регулярный ток поступающей и выходящей из сердца крови.





В зависимости от степени затруднения кровотока появляются клинические симптомы болезни.
Если несколько десятилетий тому назад порок сердца отождествлялся с образом жизни, характеризующимся ограниченной работоспособностью, в том числе даже хронической, то в последние годы благодаря успехам в области хирургии сердца удалось обеспечить успех оперативного вмешательства во многих, считавшихся ранее безнадежными, случаях. Хирургия сердца относится к тем областям клинической медицины, в которых в последнее время был достигнут наибольший и самый ощутимый прогресс. Еще несколько десятилетий тому назад операция на сердце считалась сенсацией.
Общий удельный вес пороков сердца в последнее время снизился. Это произошло прежде всего благодаря применению антибиотиков при лечении стрептококковых заболеваний, вызывающих ревматизм. Значительно реже сейчас можно встретить приобретенные, обусловленные ревматизмом, пороки сердца. Однако полностью пороки сердца не побеждены. Причины их появления, а в конечном итоге и оптимальный образ жизни при пороке, становятся более понятны, если принимать во внимание анатомическую и функциональную взаимосвязь.

Аортальный стеноз

В принципе различают стеноз (сужение) и неспособность смыкания или недостаточность закрывающей функции сердечных клапанов. Оба дефекта проявляются комбинированно. Стеноз устья аорты — явление сравнительно частое. Полулунные клапаны, находящиеся в начале аорты, теряют за счет известковых включений эластичность и подвижность, вклиниваясь в кровоток наподобие маленьких скал. Такие известковые включения довольно часто образуются в плохо питаемых (брадитрофных), имеющих измененную воспалениями структуру тканях (например, при обызвествлении артерий, атеросклерозе). Эти участки сердца можно сравнить с кучами мусора в организме.

Существующая между легочной артерией и аортной в ходе эмбрионального развития сосудисто-шунтовая связь, позволяющая крови не омывать не функционирующее во время внутриутробной жизни легкое, с рождением прекращается. Вызванная этим перестройка может стать причиной изменений в расположенной вблизи сердца области аорты, что ведет к сужению корня аорты, стенозу ее перешейка. Сужение аортального клапана или самой аорты оказывают усиленное сопротивление кровотоку. Возрастает нагрузка на левый желудочек сердца, поэтому стенозы устья аорты сопровождаются увеличением левой половины сердца («расширением» сердца). Несмотря на прирост мышечной массы сердца полностью преодолеть преграду не удается, что ведет к поступлению в периферические сосуды тела слишком малого количества крови, т.е. неполноценное его снабжение (очень слабый пульс на ногах, нарушения питания мышц и т.д.).

В большинстве случаев обызвествленные клапаны теряют способность плотно смыкаться, в результате чего дополнительно возникает недостаточность клапана, появляется комбинированный порок сердца. При преодолении кровотоком преграды в области измененных клапанов сердца появляются патологические шумы, которые врач может прослушать при помощи стетоскопа. Но для постановки точного диагноза, как правило, одного стетоскопа недостаточно. Палитру диагностики дополняют также такие методы, как рентген, прямое измерение давления крови в сердце при помощи катетера, использование контрастных средств и мн.др.

Недостаточность клапанов аорты

Смыкание аортальных клапанов предотвращает возвращение крови из аорты в левый желудочек сердца. Если плотного смыкания клапанов не происходит (причиной в большинстве случаев также является обызвествление), то после каждого сокращения сердца кровь из аорты частично возвращается в левый желудочек, который также начинает работать с перегрузкой, но в этом случае уже из-за наличия дополнительного, движущегося туда-обратно объема крови. При этом пороке сердца пульс особо напряжен и учащен, т.к. кровоток поступает в периферические сосуды не постепенно (функция «воздушной камеры» у аорты), а резкими толчками, наподобие пощечин. При обследовании между вторым и первым тонами сердца слышен шум. Он возникает над аортальным клапаном и вызван возвращающейся из аорты кровью.

Митральный стеноз

Сужение митрального клапана — также один из самых распространенных пороков сердца, проявляющийся в большинстве случаев комплексно. В результате известковых включений или образования похожего на соединительную ткань утолщения между левыми предсердием и левым желудочком возникает преграда для протока из легкого кислородсодержащей крови. Левый желудочек сердца при кратковременном расслаблении, — а известно, что цикл работы сердца длится не более секунды! — не может заполниться без остатка. В периферические сосуды перекачивается слишком мало крови; кроме того, кровь еще и застаивается в легком, так как правый желудочек сердца гонит кровь беспрепятственно. Следовательно, при этом пороке сердца поражаются не только сердце и система кровообращения, но в особой степени и легкие. Застой крови в легких может привести к кашлевому раздражению, кровянистой мокроте, удушью, что в свою очередь может натолкнуть на ошибочную мысль о первичности заболевания легкого, состояние которого, однако, приводится в норму лечением сердца. Так как левый желудочек сердца получает сравнительно меньшее количество крови, его мышечная стенка остается тонкой и неприметной, расположенное же перед желудочком левое предсердие в противоположность этому увеличивается. На рентгеновском снимке сильно наполненные кровеносные сосуды легких проявляются в виде лентообразных темных полос.

Над митральным клапаном при его стенозе между первым сердечным тоном (который из-за препятствия смыканию клапанов и вибрации их створок может проявляться весьма слабо) и вторым тоном возникает шум, вызываемый кровотоком. Пульс зачастую имеет слабое наполнение. Из-за слишком малого количества кислородсодержащей крови, поступающей к органам, работоспособность понижается. И все же эти симптомы зависят от степени выраженности стеноза и привычки организма. В данном случае, не поставив точного диагноза порока, было бы неправильно и рискованно слишком резко увеличивать нагрузку на сердце, что нарушило бы равновесие в едва справляющейся с работой системе кровообращения. В области хирургии сердца операция по устранению стеноза митрального клапана относится к старейшим. Ранее хирург при помощи указательного пальца или маленького ножа, укрепленного на кончике пальца, через отверстие предсердия пытался проникнуть в само сердца и «прорвать» сужение. У опытного хирурга эта операция занимала несколько минут, позволяя в то же время сердцу бездействовать без вреда для кровоснабжения мозга. И все же операция всегда проходила напряженно. Со временем методика проведения операций совершенствовалась. В настоящее время предпринимаются попытки прорвать стеноз не касаясь непосредственно сердца, а за счет проводки в него по сосудам тончайших инструментов.

Недостаточность митрального клапана

Изменения митрального клапана и его створок, а также изменения опорного аппарата створок часто приводят к стенозу в комплексе с недостаточностью митрального клапана. При этом количество всевозможных нарушений как бы накапливается. К недостатку наполнения кровью левого желудочка прибавляется еще и то, что часть поступающей в него крови после каждого сокращения сердца выталкивается обратно в малый круг кровообращения. В результате, нагрузка на легкие еще больше возрастает, а в периферические сосуды тела крови поступает еще меньше. При явной недостаточности митрального клапана препятствия кровотоку в левый желудочек сердца собственно не существует, однако, из-за нарушения герметичности клапана появляется так называемая регургитируемая часть крови, вызывающая нагрузку на сердце, и в особенности на предсердие.
Острую недостаточность митрального клапана нельзя исправить лишь «операцией при помощи одного пальца». В зависимости от причины, мешающей смыканию клапана, используют различные методы операции на открытом сердце. Во многих случаях прибегают к замене клапанов искусственными, что позволяет восстановить их функции.

Пороки клапанов правого сердца

Также как у аортальных и митральных клапанов стеноз и недостаточность могут проявляться у пульмональных и трехстворчатых клапанов сердца между правым предсердием и правым желудочком. Они возникают реже, чем процессы в левом сердце и выражаются тем, что богатая шлаками, с малым содержанием кислорода кровь из периферических сосудов тела и внутренних органов, преодолевая препятствие, перекачивается в недостаточном количестве через правое сердце в легкие. Следствием этого являются застой крови в органах, сильное расширение вен, склонность к кровотечениям. Сердце становится как бы запрудой в русле кровотока. Над верхней частью стенки этой запруды возникает обратное течение, а под нижней частью протекает лишь слабое русло.

Дефекты перегородки

Наряду с пороками клапанов относительно часто встречаются прежде всего дефекты перегородки сердца. В большинстве случаев это врожденные дефекты, т.е. обусловленные развитием сердца. Они являются причиной большинства комплексных пороков сердца, проявляющихся зачастую типично (например, триада Фалло — три порока сердца; тетрада Фалло — четыре порока сердца). Не исключено, что способствующими подобным нарушениям развития факторами являются курение в период беременности, а также злоупотребление возбуждающими пищевыми продуктами или лекарствами.

Для клинической картины болезни решающее значение имеет то, где находится дефект участка перегородки сердца. В период эмбрионального развития и до момента рождения сосудисто-шунтовая связь обоих предсердий остается в норме. С рождением овальное отверстие между обоими предсердиями, по крайней мере в функциональном отношении, закрывается стенкой из соединительной ткани. Но иногда закрытия может и не произойти. Часто подобный легкий порок сердца не известен пациенту и не беспокоит его. Так как оба предсердия не связаны с выполнением очень большой нагнетательной работы, а разность давления в них не велика, то особых проявлений порока не наблюдается. Но если в левом предсердии — прежде всего при наличии и других пороков сердца — давление повышено, то в результате каждого сокращения сердца определенное количество крови из левого предсердия возвращается в правое, и вновь перекачивается через легкие. Возрастает нагрузка на правое сердце, кровоток через легкие увеличивается.

Более значительным (но встречающимся реже) является дефект перегородки между обоими желудочками. Левый желудочек имеет ровно в пять раз большую толщину мышечной стенки. При стягивании мускулатуры в нем возникает гораздо большее, чем в правом желудочке давление, что и вынуждает последний качать кровь через находящееся вблизи легкое. С каждым ударом увеличивается количество крови, возвращающейся из левого сердца в правое, она вновь перекачивается через легкие, что ведет к чрезмерной нагрузке на правое сердце. Вследствие этого определенная область правого сердца приспосабливается к подобным нагрузкам. Толщина мышечной стенки увеличивается, что может продолжаться до тех пор, пока давление в правом сердце не превысит давление в левом желудочке. В этом случае, вызванный пороком кровоток может устремиться в обратном направлении. Вместо того, чтобы вновь и дополнительно качать в легкие обогащенную кислородом кровь, при таком изменении кровотока (поворот шунта), содержащая малое количество кислорода венозная кровь из правого будет попадать прямо в левый желудочек сердца.
Таким образом она минует легкие и не подзаряжаясь кислородом, смешивается с артериальной кровью. Сердце гонит в периферические сосуды тела «низкосортную» кровь с малым содержанием кислорода. По артериям течет как бы венозная кровь, следствием этого является отсутствие типичной «розовой» окраски артериальной крови или крови капилляров, а кожные покровы пациента имеет синюшную (цианотичную) окраску. Цианотичная окраска (например «синие» губы при длительном пребывании в холодной воде) появляется при чрезмерном недостатке содержания кислорода в крови. Причиной этому могут служить многие явления. При подобных же пороках сердца, связанных с нарушениями право-левой-связи, этот симптом типичен. В раннем детском возрасте он может проявляться прежде всего при наличии комбинированных пороков сердца («синюшные дети»). Этот непременный признак порока сердца может возникать, однако, и в результате заболевания легких. Подобное воздействие, как при дефекте перегородки сердца, на организм оказывает оставшаяся открытой шунтовая связь между легочной артерией и аортой (Ductus Botalli). Как правило, артериальная кровь возвращается в пульмональную артерию из аорты. При комбинированных же пороках сердца и повороте шунта, наоборот, кровь из пульмональной артерии попадает непосредственно в аорту, вызывая тем самым немедленное образование смешанной крови с низким содержанием кислорода, что приводит к цианотичной окраске периферических частей тела.

Существует множество пороков сердца и их разнообразных проявлений. Они обусловлены сложным процессом развития сердца: могут отсутствовать или образовываться в ином месте части клапанов, сосуды могут располагаться нетипично, оба больших сосуда могут быть «перепутаны», в результате чего сердце может располагаться справа. В большинстве своем правое положение сердца является только аномалией, не вызывающей прекращения функций.

Можно объяснить все симптомы пороков сердца, если известны и понятны основные анатомические положения. Тогда при возникновении порока сердца объяснимым и понятным становится соучастие легких и необходимость в создании для них щадящего режима (курение — очень большая нагрузка!). В этом разделе автор хотел лишь показать, что неспециалист, учитывающий только некоторые симптомы, просто не способен поставить диагноз порока сердца.

Схожие записи:

Запись опубликована в рубрике Система кровообращения сердца с метками , , . Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>